失智患者照護要小心! 嚴重缺水可能導致死亡

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七月中到八月底是夏天最熱的季節,這段時間也就是農民曆上所謂的三伏天。夏天一般是失智症狀比較輕微的日子,但有些患者在這個時間反而會出現煩躁不安、容易生氣、特別固執、難以溝通等症狀。特別是在下午跟傍晚時間特別嚴重,一方面熱度從早上十點開始累積,到下午兩點左右是最熱的時候,二方面是夏天水分的散失也會很快,如果沒有積極補充水惡化分,到下午時分就會因為缺水而開始出現各種症狀。

夏天的失智症的照護,很重要的是要控制溫度跟補充水分,室溫要控制在27度以下,由於患者對於周遭環境敏感度降低,常常沒辦法自己分辨是不是太熱了,照護者一定要注意患者所在空間的溫度,適時的打開窗戶增加戶內空氣的流通、拉下窗簾減少陽光直射造成室內溫度過高。

曾經遇過一個病患因為嚴重的妄想,拒絕打開窗戶,害怕會有人從窗戶進來害他,因此家屬出門時就預先幫他設定好冷氣定時開啟功能,避免室內溫度過高的危險。除了洗澡外,只要患者不抗拒,我都會建議家屬可以在下午時段用濕毛巾幫他擦一遍四肢手腳跟臉,可以有效的幫助患者散熱。

注意中暑的徵兆

患者因病有時難以自我表達,但身體隨著熱度增加,會有許多的徵兆可以及早發現。最直接可以觀察到的病患的體溫,現在已經有很好的額溫槍或是耳溫槍,可以快速的幫患者量體溫,或者最簡單的用手感覺患者額頭跟臉頰的溫度是不是有上升?

隨著身體溫度上升,呼吸速度與脈搏速度也會明顯地加快,有時候會開始出現頭痛、頭暈、噁心、胸悶等症狀。再更嚴重一點就可能會出現四肢抽動或腿部抽筋,也就是所謂的「熱痙攣」,表示身體的電解質也開始出現不平衡,這時要趕快補充水分與電解質;再嚴重下去可能會暈厥、甚至可能因為無法散熱,導致體溫直線上升到超過40度。

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富含水分清熱解暑的水果

除了提醒患者喝水外,西瓜、甘蔗汁、椰子水都是夏天應景且很適合補充水分的水果,而且有清熱解暑效果,可以有效的緩解夏天體溫過高,水分缺乏的症狀。同時也能補充人體需要的水溶性礦物質,如果失智患者吞嚥功能沒有問題,可以把西瓜切成小塊餵他吃。

甘蔗因為失智患者通常牙齒並不是太好,也怕患者不小心把大塊的甘蔗渣吞下去而噎到,建議還是榨成汁再喝會比較好。夏天果汁容易變質發酸,盡量以少量多次的方法給患者喝,避免在室溫下放過久反而吃壞肚子。這些水果都有一定程度的軟便功能,若是排便比較稀軟的患者,飲用的份量要注意不要太多,有糖尿病的患者也需要注意血糖的控制。

夏天的常用方劑

失智症患者很容易體溫過高,中醫師在夏天會大量使用清熱劑。

白虎湯

其中以「白虎湯」最為重要,白虎湯的適用指標就是「大熱、大渴、大汗出、脈洪大」四大症狀,舌頭是應用白虎湯很好的臨床鑑別指標,舌面一定是乾燥,舌體顏色鮮紅,舌苔通常不多。這是水分缺乏的典型舌像,顏色鮮紅、乾燥少苔,甚至有裂紋。

白虎加參湯

高熱狀態下容易損耗陽氣,不斷的出汗也會大量損耗津液,兩者不足時就轉變成「白虎加參湯證」,一樣有熱、汗出,但是口乾會更加明顯,不斷喝水也沒辦法解渴。由於氣虛的關係,精神狀況會由「白虎湯證」的煩躁易怒,轉變為煩躁但是疲倦無力、嚴重時甚至精神萎靡,脈像也由洪大轉向浮大但無力。

玉女煎

長時間處於缺水狀態也會讓上消化道(包含口腔、舌頭、牙齦、胃黏膜)黏膜發炎、乾燥、萎縮甚至出血為主要症狀,這時中醫就會開另一個處方「玉女煎」。玉女煎除了有白虎湯中清熱的兩個主藥石膏與知母,特別著重養陰的功能,使用熟地與麥門冬這兩個滋陰藥,與竹葉石膏湯不同,玉女煎沒有放降逆止嘔的半夏,而是改用牛膝引上炎之火下行。

脫水不明顯,要定時多補充水分

許多失智患者會有水分補充不夠的問題,不只是炎熱的夏天、連春夏之交的梅雨季節、秋高氣爽的秋天都有可能會脫水,更可怕的是脫水總是靜悄悄的來,讓人察覺不到。主要的原因是隨著腦部退化,對於口乾口渴的感覺會比較遲鈍,且難以精確的表達需要喝水或是口乾口苦的感覺,或是不舒服但一下子就忘了,家人或照護者如果沒有仔細注意,非常難發覺。

一般人脫水大多是在大太陽下劇烈運動或勞動工作,但是失智症患者就算活動量很少,甚至是臥床的患者,都容易有脫水的情形。重度失智患者缺乏自己喝水的能力,甚至意識不清,更容易因為沒有補充足夠的水分而脫水。

脫水是失智症狀突然惡化的常見原因,對失智老人是很危險的事情,嚴重脫水時,許多身體的機能都會受到影響,甚至重要器官得不到充足的水分而停擺,嚴重時可能會昏迷甚至死亡。

失智患者一天至少需要補充2500cc的水分

當出現下列這些症狀時,表示水分補充不夠,或是環境太過悶熱,導致溫度上升過高:

體溫上升及脈搏加快

老年患者體溫調節的功能較差,若是脫水會更容易體溫過高。

皮膚黏膜與口乾舌燥

老年患者的皮膚通常比較乾燥、容易脫屑。但是缺水患者皮膚不只乾燥,還會失去彈性。捏起或是用指甲掐下久久無法恢復。腋下與手心等較容易流汗的地方,平時應該摸起來較為濕潤,可以用手稍微摸摸看,若也是非常乾燥就要小心脫水的危險。

小便次數減少、顏色黃

若是上廁所小便的次數明顯減少、尿量減少,或是顏色非常深,也是身體缺乏水分的徵兆。

指甲蒼白沒有血色

這是身體缺乏水分,血液不足的現象,在脫水較嚴重時會出現,需要特別小心。

表情漠然、精神不振

有些患者並不會有明顯口渴的症狀,只會感覺到人沒有元氣、疲倦乏力想睡覺,照顧者和家屬在夏天要特別注意,如果短時間內變得很嗜睡,不太容易叫醒,或是醒來卻一下下又睡著,都可能是嚴重脫水的徵兆。

補充水分的訣竅

失智患者常常不願意規律喝水,甚至有被害妄想,認為家人要下毒所以逼迫他喝水,因此補充水分不應強迫,而要把握分散且多元的訣竅。若是強迫患者喝水,更容易引起嘔吐,或是嗆到而引發肺炎,反而得不償失。雖然喝白開水是補充水分最好的方法,但不是唯一的方式,可以嘗試以下建議,找出患者最願意接受的方式:

準備水分充足的水果、點心

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例如西瓜、葡萄、柳丁、奇異果、木瓜等等,吃飯時一起食用。準備果凍與布丁等含水量豐富的點心,在兩餐之間食用。

準備吸管

有的患者是因為嘴部肌肉控制不佳,喝水會漏所以拒絕喝水,可以試試看幫他準備吸管。

幫助口腔黏膜滋潤的處方

中醫有許多藥物可以減少口乾舌燥的感覺,幫助口腔黏膜的滋潤。譬如說甘露飲跟玉女煎就是常用的方子;甘露飲中含有天門冬、麥門冬、石斛、生地等味道甘甜、又有滋潤口腔功效的藥物。在臨床上,針對癌症病人放射治療後嚴重的黏膜受損、口腔乾燥都有很好的效果,對於失智症患者水分不足的口乾效果更是顯著。

玉女煎除了滋陰潤燥外更有清胃熱的效果,對於上消化道的發炎和牙齦的腫痛都有效果,因為口水的分泌是清潔口腔、保護牙齒很重要的保護機制,一旦口水分泌過少就容易引發牙齦的發炎感染,玉女煎可以同時增加口水分泌跟抑制發炎。或是在夏天我也會開給家屬生脈飲(人參、麥冬、五味子),並且讓他們放在冰箱凍成小冰塊給患者含,有補氣提振精神與生津潤澤黏膜雙重功效。

補水分要小心!

譬如說有心臟病的患者,喝太多水反而會給心臟太大的負擔,讓原本就力量不夠的心臟更受不了,多餘的水分會累積在四肢末梢跟肺臟等器官內,不但沒辦法給身體使用,反而會產生水腫與咳嗽等症狀。這些病人反而要限制一日的飲水量不可以太多,更要注意是不是有雙腳水腫?躺下來會喘、會咳嗽等指標。

嚴重的腎臟病患者也需要限制飲水,建議看心臟科與腎臟科門診時可以詢問醫師一天限制的進水量,做好適當的管控;有時候要限制患者喝水跟鼓勵他喝水一樣困難。

我遇過夏天每隔十分鐘不到就要喝水的,一直要家人倒水給他,水喝得多又不到半小時就要上廁所,照顧的家屬一整天超過12小時就在不斷的倒水、上廁所、倒水中度過,不到兩天就累壞了。其實很多時候不一定是患者身體真的如此缺乏水分,而是患者一直有「口渴」的感覺。

這時許多酸味的藥材可以多加利用,我常會建議家屬可以讓患者吃一點烏梅或山楂,可生津止渴;同時烏梅也有收斂的效果,對於有慢性腹瀉的長輩,服用烏梅可以減少腹瀉的次數,同時能降低水分跟隨糞便流失的比例。

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要注意的是,蜜餞通常含糖分高,鈉鉀等礦物質含量也很高,大量服用可能讓血糖和電解質失衡,一天服用以兩次為限會比較好。若是腸胃炎造成的短暫腹瀉,也不太適合服用烏梅止瀉,因為此時腹瀉是身體排除腸胃內細菌跟病毒的出路,如果止瀉可能讓細菌在腸道內停留更久,造成更大的傷害,也是需要注意的地方。

這一類的患者,可以在水中加一點檸檬汁或烏梅,增加口水的分泌,或者讓他含一點冰塊讓口腔保持濕潤,搭配上轉移注意力到有興趣的事物(看電視、聊天等等) ,能夠有效的減少口渴的感覺。

本文摘自大塊文化出版《中醫看診失智症

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